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发改委收药品定价权 未能解决药价虚高

2006/1/24/11:59 来源:《财经》 作者:张映光 李其谚

    收回全部处方药的定价权,发布“降价令”,未能解决“药价虚高”痼疾。一份新近形成的“改革建议”,勾勒了发改委对药价虚高的看法和推行药价改革的思路自2005年下半年以来,有关“发改委将收回全部处方药定价权”的说法,已在医药界广为流传并颇引起震动。经证实,这一消息并非毫无缘由。

    在一份国家发改委价格司去年末形成的关于解决群众看病贵、药品价格高问题的“改革建议”(下称“改革建议”)中,“进一步完善医药价格监管体系,逐步将处方药全部纳入政府价格监管范围”,被列为医疗体制改革长期计划的七项内容之一。

    中国对药品价格的管理,经历了一段从全面管制到放开、又从放开到恢复部分管制的曲折过程。上世纪90年代初开始,中国启动药价市场化改革;此后不久,药价高、看病难成为公众关注的焦点问题。1996年以后,中国政府对极少数药品恢复价格控制;2000年之后,价格主管部门将政府定价药品的范围进一步扩大,并连续启动大范围的强制降价行动。

    2005年10月,第17次降价通知公布,被认为是迄今降价幅度最大、降价范围最广的一次。从历次降价行动看,政府降低药价的决心不可谓不坚决,但视其效果,则降价目录里的低价药品根本进不了城市市场,农村市场的价格又早已降到降价目录的底线以下。这使得市民百姓很难直接感受到降价带来的好处。

    在批评者看来,一旦收回全部处方药的定价权,不啻于17次降价行动的进一步延伸,对于革除困扰国人已久的“药价虚高”痼疾,仍于事无补。

    对于17次降价行动的结果,降价行动的操作者——国家发改委价格司亦有清醒评价,认为尽管有关部门做了大量艰苦细致的工作,但“实际收效并不明显”,“人均医药费用仍在大幅上涨”,“许多政府定价药品价格还没有降到合理水平”。

    “双轨制”之辩

    发改委认为,当今药价偏高问题,与价格形成机制不完善大有关系:一方面“受体制、机制的制约,各种利益格局已经形成,医院对药品差价收入的依赖程度越来越高”;另一方面,则是“政府定价范围有限”以及“对实行市场调节价的药品价格上涨,政府还缺乏有效监管手段”。

    目前,中国对药品价格管理实行政府定价与市场调节并存。其中,对纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品、少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品,实行政府指导价或政府定价;其他药品则由企业自主定价。2005年10月,发改委在推行第17次药品降价的同时,重新修订了政府制定价格的药品目录。修订后的新目录品种数量,由原来的1500种左右扩大至2400种左右,约占药品总数量的20%,但市场份额则高达60%。

    中国目前在市场流通的药物约1.5万种左右。其中非处方药4300多种,其他均为处方药,所占市场份额在80%以上。

    如果发改委收回全部处方药的定价权,“等于回归计划经济的药价体制”,天津卫生经济学会秘书长杜学武这样评价。

    “政府直接管价格是‘行政越位’的。”中国卫生经济学会专家应亚珍并不赞同发改委的改革思路。她认为,政府加强对垄断经营的医疗市场的监管是必要的,但如果直接统管定价,可能会出现很多问题:一是监管成本过高,一个部门要定几千种药价;二是在这种情况下,必然造成管理效率低下;三是行政部门对药品这种特殊的商品了解十分有限,定价难免不合理。

    “药价虚高问题是由不规范的市场造成的。” 应亚珍分析认为,“不伦不类的双轨并行的价格体制是药价虚高、价格混乱的症结。完整的、健康的市场经济环境,则会使药价趋向合理。”

    一位国有制药集团总经理则认为,政府管理定价,落实起来也会遇到困难,因为“政策缺少相关法律依据。在定价过程中,可能遭遇来自医药企业的各种抵制,最主要的问题是,即使回归计划时代的政府定价,也难以斩断医药行业内部的灰色利益链条,因此对降价的作用不大。”

    另一位国有制药集团营销中心总经理则表示,很难想象,一个只有十几个人的部门,如何根据市场情况核算企业生产成本,合理制订出上万种处方药的价格。

    据一位接近发改委的人士透露,价格司不久前为此成立了一个研究机构,研究定价政策。

    “通过政府定价,降低药品最终零售价,也许对药品价格下降有一定效果。但在医药行业市场化背景下,医药企业要在市场中谋生存;而国家对医院的行政补贴十分有限,实行政府定价是一种双轨制,肯定很难推行。”上述国有制药集团营销中心总经理说。

    “跷跷板”的背后

    作为价格主管部门的发改委,对于降价效果心知肚明。发改委价格司的一位负责人坦言:“降药价给人的感觉就像跷跷板——这边一压,那边就会翘起来——因为国家投入不足,医院和医生必须通过医疗服务收费和药品差价收入把缺口补起来。”

    国家统计局的数据显示,全国药品零售价格总水平从2001年开始连续四年下降,降幅分别为1.5%、3.5%、1.7%、3.6%;但同期,卫生部门所属综合医院人门诊费用年均上涨8.2%,人均住院费用人均上涨8.6%。

    在每次降价行动之后,低价药就逐步从城市退守农村,又从农村逐渐退出药品市场,被高价新药取而代之。历次降价行动的效果,几乎被医药领域长期形成的“灰色利益链”消弭于无形。

    发改委价格司算过一笔账:2004年,中国医药费用的总支出是3500亿元,而国家对医疗卫生的总投入只有500亿元。面对这个巨大的缺口,医院只有通过从药品和医疗服务中“赚钱”才能补足,以维持医院的正常运营。

    2003年中国卫生部门所属医院药品销售额为1400亿元,而医院靠卖药赚的差价是400多亿元左右。业界公认,这400多亿元是“医院维持正常运转所必需的钱”,因为国家投入不足,医院添置设备、发工资,都要从这400多亿元中来。

    除了这部分“阳光下的收入”,据主管部门的保守估计,医务人员的回扣总量也至少在250亿元以上。目前主治医生的正当收入约为三四千元,比公务员还少,与他们需要承担的风险和职业预期相差甚远。调查显示,医生的预期年收入为20万元,其中的差额,便成为“灰色收入”泛滥的源头。

    经济学家汪丁丁认为,医务人员的“灰色收入”,固然需要通过健全、完善有关法律来加以约束,但从另一角度衡量,这250亿元也是市场对于医务人员过低收入的一种补偿,某种程度上“是必需的”。

    “所谓‘药价虚高’的这50%-60%实际不是虚的,存在是必然的。因为药价若降到底,医院就没法活了。”发改委一位不愿透露姓名的官员表示。

    鼓励民营医院

    在发改委人士看来,药价问题只是一种表象;最深层、最关键的问题,还是医疗保险体制和医疗服务机制出了问题。

    国际经验表明,医药费用上涨是正常的。但药价贵、看病难在中国成为舆论焦点,是因为个人负担比例过大。中国第三次卫生服务调查资料显示,目前城市居民中有44.8%、农村居民中有71.9%的人没有任何医疗保障;中国卫生总费用中,个人负担比重从1980年的21.2%逐步扩大到2003年的55.5%。

    发改委提出的“改革建议”中认为,上述问题解决办法有三:一是加大政府投入,将公立医院目前投入不足的部分按照市场需求补足,同时扩大和加强社保的覆盖面;二是改变现在的医疗体制,切断医药之间的经济利益联系,从体制机制上抑制不合理的用药和价格行为;三是对药品价格实行严格管理。

    更为重要的,是要在医药市场引入竞争机制,允许和鼓励民营医院的发展。“现在公立医院占90%以上。什么时候民营医院多得满大街都是,医改问题就好解决了。”发改委价格司的这位官员表示,“关键就是让公立医院变成真正的公立医院——这些医院就是非赢利的;而民营医院就是赢利的,不同收入的人可以选择不同的医院就诊。”

    但是问题在于,医疗改革是一项“牵一发而动全身”的系统改革,其间涉及财政部、卫生部、药监局等的八家国务院部委机关,仅凭一家之力推动药价改革,如同“狗咬刺猬,无处下口”。发改委价格司官员称,现阶段,他们作为“牵头部门”,除了不断推出新的“降价令”乃至进一步收拢定价权以缓解医患矛盾,别无良策。

    据前述“改革建议”,发改委希望于近期推出的七条主要治理措施,也势必继续从“现实”来考虑,包括进一步降低政府定价药品价格和医院药品的实际加成率;选择部分政府定价药品,从出厂环节开始控制价格;推行在药品零售外包装上标明出厂价的制度;对医疗器械价格进行必要的干预;进一步理顺医疗服务比价关系;规范医院和医生的诊疗制度,如推行按通用名称开具处方制度,以及取消医院科室经济收入同个人收入挂钩的做法;充分发挥医疗保险对医药费用的制约作用。

    据了解,这些看似“简单”的政策,在执行中都遭遇了来自医药企业的广泛抵触。例如,标示出厂价遇到的技术问题多达十几个,药企提出企业成本经常变化,同一个厂的同一种药一年将出现十几种价格。至于降低并取消医院对药品的加价,更遭到医院卫生系统的普遍批评。

    “目前,许多中小医院基本由药厂和医疗器械公司养活。”中国卫生经济学会理事倪建指出,在补偿不到位的情况下取消药品加价和实行医药分离,“就意味着这些医院要倒闭,而数量巨大的中小医院承担着社会医疗保障的主要职责。”

    单独定价与长期政策

    从调查看,国家发改委历年来降价措施之所以成效不彰,很大程度上与新药审批把关不严大有干系;而所谓“单独定价”政策,更成为高价药诞生的温床。

    “药品生产企业可以通过更改剂量、更换药名通过新药审批,进而争取单独定价,这已成为企业绕开降价的一招棋。”一位国有制药集团总经理认为,降价以后的低价药不断从市场“失踪”的怪圈,即由此形成。

    一位业内资深人士称,单独定价确实不合理,但其存在有历史原因,实际上是在中国知识产权保护不力的情况下,对外资药企的一种补偿。有消息人士透露,发改委正在重新考虑这一政策,长期来看,取消是必然的。

    对于新药审批目前存在的问题,发改委在“改革建议”中希望通过建立“新药审批与价格审定联动机制”加以解决。

    除了上述两条,发改委为抑制药价开出的“长期药方”,还包括加强政府对公共卫生事业的宏观调控和资金支持力度;逐步收回政府对全部处方药的定价权;研究出台对对医务人员收受回扣的司法解释,依法严惩收受“红包”和开单提成行为;加快完善中国医疗保障体系;深化城市和农村医疗服务体制改革,合理配置卫生资源;以医药利益最终脱钩为目标推进体制改革,逐步完善医院补偿机制等。

    在业内观察家看来,除了全部收回处方药定价权与市场化改革之方向有悖,发改委的七项“长期计划”,远比七项“短期举措”更切中药价问题的实质。但在最近形成的“改革建议”中,并未列出更为详细的实施步骤。

    亦有分析指出,收回全部处方药的定价权如箭在弦上,但未必可于短期内实现。因为《价格法》规定,只能是医保目录中的药品才能由政府监管,若全部收回处方药定价权,需首先对《价格法》作出修改。

    至于其他改革举措的推进,显然需要发改委、劳动和社会保障部、药监局等各相关部委的密切配合和共同努力。正因为此,在“改革建议”的最后一段,发改委价格司建议国务院成立一个层次较高的议事协调机构,以协调解决重大问题、重大政策和重大事项。

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