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回顾循证医学证据 展望高血压防治未来

2009/1/8/10:58 来源:中国医药

    高血压是引起心脑血管事件的主要因素,控制高血压可减少脑卒中事件40%、冠脉事件16%和心力衰竭50%的发生率。30余年来进行了大量随机对照临床试验,为高血压的防治提供了很多循证医学证据。了解这些证据,对高血压的正确诊治具有重要意义。

    早期阶段药物种类较少(上世纪70年代~90年代)

    早年,美国退伍军人协会合作研究(VACoopI)(1967年)及VACoopII(1970年)小样本资料证实抗高血压具有益作用。大样本研究资料主要来自上世纪70年代中后期,以退伍军人协会-美国心肺血液研究所VA-NHLBI研究及高血压监测及随访计划(HDFP)最为著名。上世纪80年代及90年代,英国医学研究委员会MRC-I研究(1985年),美国老年人收缩期高血压SHEP研究(1991年)、瑞典老年高血压试验STOP-H(1991年)及MRC-II(1992年)进一步明确了降压的确切益处,包括对轻度高血压患者和老年收缩期高血压患者。综合分析显示血压下降10~12/5~6毫米汞柱可相应降低卒中2/5、冠心病1/6左右的发生率。由于时代的局限,这一阶段研究的降压药物仅限于利尿剂和β受体阻滞剂(BB)与安慰剂的比较。

    循证医学时代新药不断问世(上世纪90年代~现在)

    近10余年来,随着新的降压药物不断问世,如钙通道拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、AT1受体阻滞剂(ARB),高血压临床试验经历了4个阶段:安慰剂随机对照临床试验→强化降压随机对照临床试验→不同活性药物临床试验→各种联合治疗/固定复方治疗临床试验。研究对象更加广泛,扩大到高血压合并冠心病、脑血管病、糖尿病和肾功能不全的患者,研究的观察终点也更为全面,能全面评价药物的作用特征及优劣;研究方法也更加全面和科学,包括探讨最佳的药物联合、强化降压的作用(血压降得更低)、高危患者的积极降压等领域。

    控制血压是防治心血管疾病的基础。不同降压药物的作用机制存在很大差异,可能存在单纯降压作用之外的药理作用,但它们降低心血管并发症的主要机制仍然是以血压的下降为主。美国降压治疗试验联合小组(BPLTTC)在2003年荟萃分析了主要的抗高血压临床试验数据,提出ACEI和CCB可使主要心血管事件的发生率分别下降22%与18%,与传统的降压药物利尿剂和β阻滞剂相比并无显著差异。ALLHAT研究发现,在对冠心病和心血管死亡的初级终点方面,利尿剂、CCB及ACEI没有明显差异。从现有的临床证据综合分析表明,不同的药物之间可能会存在临床效应的差异,但这一效应可能只占5%~10%,绝大部分的效应来自降低血压本身。

    CCB是近年来大规模临床试验的主要降压药物之一。CCB与安慰剂对比的主要临床试验是Syst-Eur和PREVENT研究。这些研究发现,CCB可显著降低卒中、心血管事件及死亡率,但对冠心病和心力衰竭的作用不显著。HOT研究是以CCB为基础的联合降压治疗研究。这项研究还提出了理想血压的概念,为高血压控制目标水平提供了重要依据。ASCOT-BPLA研究对比了CCB与β阻滞剂的差异,表明以CCB为基础的降压策略优于以β阻滞剂为基础的降压策略。

    β阻滞剂具有明确的降压作用,且心脏保护作用明确。但LIFE研究及ASCOT研究表明,其对心血管事件减少的效果差于ARB和CCB。虽然β阻滞剂仍然是高血压治疗的一线药物,尤其是合并冠心病、心衰、心律失常的患者,但在预防卒中等方面,β阻滞剂作用可能稍弱,对糖尿病和代谢综合征的患者应尽量避免使用。

    

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