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中药注射剂用药安全思索:人是施药主体

2009/2/25/08:13 来源:慧聪制药工业网 作者:孙思文

药品的生产者是人,开药方的是人、配药的也是人,人的因素出现错位,则药品质量不仅出现差错,在使用中也将出现极大差错。药品生产和使用关乎生命,失之毫厘后谬以千里的很可能就是宝贵的生命。

    2月9日,大通回族土族自治县发生3例疑似双黄连注射液使用不良反应事件,并有1人死亡病例报告。

    2月12日,卫生部、国家食品药品监督管理局发出紧急通知,要求各级各类医疗机构和药品经营企业立即暂停使用、销售并封存黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液。

    2月13日,由黑龙江药监局和佳木斯市药监局组成的联合调查组,继续对乌苏里江佳大制药公司进行调查。佳木斯市食品药品监督管理局副局长、新闻发言人李云鹏说,调查组对该制药公司生产流程和生产工艺进行了彻查,从目前情况看,人员、设备以及原料投放等各方面都未发现问题。“现在要看事发地青海的调查组情况,看看是否在流通过程和用药等方面有问题。”

    从2月15日在哈尔滨举行的中药注射剂发展趋势研讨会上了解到,该事件很大程度上是由于临床不合理用药引起的。

    2月16日,黑龙江省药监局新闻发言人李军表示,根据青海省药监局向他们反馈的信息,在3例严重不良反应的病例中,有2例存在混合用药情况,违反配伍禁忌,不过尚未掌握死亡病例是否为混合用药。

    人是施药的主体

    药品的生产者是人,开药方的是人、配药的也是人,人的因素出现错位,则药品质量不仅出现差错,在使用中也将出现极大差错。药品生产和使用关乎生命,失之毫厘后谬以千里的很可能就是宝贵的生命。

    青海发生的3例严重不良反应中2例患者分别使用了双黄连注射液说明书中明确配伍禁忌的药物,因此,很多人开始将“双黄连事件”界定为医疗事故,而不是药物不良反应所致的药品安全事件。

    因此,不能一出事故就立即界定为所用药品的原因,应对现场发生的事故的前前后后进行一定考证,多方并措查明根本,避免因对药品生产企业的查封行为带来不必要的经济损失。

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