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关于医改 政府和市场的边界在哪里?

2009/7/3/08:45 来源:健康报 作者:聂辉华

    【慧聪制药工业网】 目前,全社会甚至学术界对于诸如医疗领域市场失灵的重要问题并没有达成共识,这恰恰成为医改推行中的焦点和问题。

    医疗领域是一个全面市场失灵的领域吗

    从理论上讲,市场经济条件下并不存在一个全面市场失灵的领域。

    现代经济往往是一种混合经济,有些领域市场占主导作用,有些领域政府占主导作用,有些领域介于两者之间。

    医疗领域是一个非常宽泛的领域,包括药品的生产和销售、医疗服务的供给和社会保障的提供等很多方面。

    首先我们要问,是不是这些领域的每一个环节都面临市场失灵?例如,医药销售企业出售非处方药是否减少了社会福利?私人诊所提供医疗服务是否减少了社会福利?医疗保健公司提供保健服务是否减少了社会福利?民营医院与公立医院进行竞争是否减少了社会福利?在没有可靠的证据之前,我们不能对医疗领域的市场失灵做出价值判断。

    其次,如果医疗领域真的在一些环节存在市场失灵,那么要分析导致市场失灵的原因究竟是什么。例如,老百姓确实感受到医疗服务的价格太高,问题是价格太高是因为医院之间缺乏足够的竞争,还是因为医疗服务供给太少,还是因为药品供应不足,还是因为老百姓的收入不足?如果是医院缺乏竞争,那么究竟是政府的准入管制导致公立医院处于垄断地位,还是因为市场竞争本身导致医院的市场集中度和市场势力达到了垄断的程度?如果是前者,那么政府有责任放松管制,引入竞争;如果是后者,那么政府有责任加强管制,保护竞争。

    市场失灵时政府可以做得更好吗

    面对市场失灵,人们常常急切地盼望政府干预来解决问题。这种心情可以理解,但是做法却未必科学。市场毕竟是一种基础性的资源配置手段,而政府只是辅助角色。在市场失灵的地方,政府未必就不会失灵,因为政府和市场一样有种种缺陷。

    首先,没有证据表明政府一定能够代表社会利益。哈佛大学经济学家施莱佛和他的同事对1999年全世界85个国家或地区开办新企业的准入管制进行了计量检验,发现管制不仅没有提高产品品质或减少污染等负外部性,相反还增加了腐败程度,并且越是代表选民利益的政府所进行的管制越少。公共选择理论的主要贡献,就是证明了政府也是经纪人,也有自己的利益诉求,而且会利用垄断的权力去寻租,因此才需要法治。如果我们把公立医院当做政府的化身,我们凭什么相信公立医院没有自己的利益?如果公立医院真的承担了救死扶伤的社会公义,那就不会出现将没钱的病人置之门外的诸多丑闻。

    其次,没有证据表明政府一定可以解决信息不对称问题。医疗领域最主要的市场失灵“理由”是医生和患者之间存在严重的信息不对称。问题是,为什么政府可以减少这种信息不对称呢?如果政府有办法从技术上减少这种信息不对称,那么就应该直接将这种技术提供给市场。有人认为,公立医院作为非营利组织可以减轻由于信息不对称所带来的契约失灵问题。那么为什么民营医院不可以是非营利组织呢?非营利组织并不是不赚钱,只是赚的钱不能用于剩余分配。既然我们允许民办高校作为非营利组织存在,为什么不可以允许民营医院作为非营利组织存在?如果政府可以通过公立医院掌握这种不对称信息,那么当政府不一定能够代表社会利益时,我们凭什么相信政府自己不会利用这种信息优势呢?过去的管制由于没有考虑信息不对称问题而无法解决现实问题,新管制经济学虽然考虑了信息不对称问题,但是仍然存在两个难题:第一,政府解决信息不对称问题通常需要付出信息租金,因此得到的结果是次优的。

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