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海南大病医保调查:海口多数市民不知情

http://www.pharmacy.hc360.com2013年03月22日10:02 来源:南海网 T|T

    【慧聪制药工业网】“我没听说过大病医保政策”、“看新闻了解一些,但具体内容是什么不知道”、“我连基本医保都不是太了解”……21日,南海网记者就“大病医保政策您知多少”问题,在海口街头随机采访了20多名市民,得到了这样的答复。多数市民表示,对于大病医保政策并不了解。

    其实,在海南,城镇职工、居民与农村村民三大医疗领域已初步建立起了大病保障体系。大病医保报销的共同点是,在获得常规的医疗报销超过封顶线之后,如果患者自付部分仍然难以承担,就可再次获得大病医保报销。在此基础上,符合民政救助对象的还可以获得民政救助。

    城镇职工有三种大病可再报销

    今年3月20日,《关于开展城镇从业人员重大疾病医疗保险工作的通知》公布并实施。急性白血病(骨髓移植),肝、肾移植三种病纳入到重大疾病的范围。

    省内外就诊申报程序、结算方式不同

    [a]省内就诊

    因重大疾病在本省定点医院就诊患者,由定点治疗医院提出规范化治疗方案和预估医疗费用,须填写《重大疾病报销审批表》,报参保所在地社会保险经办机构审批。需要经参保所在地社会保险经办机构审核、批准。

    费用结算方式为:个人负担部分,由个人直接支付给医院;基本医疗保险统筹基金支付部分,由社会保险经办机构与定点医院按年度结算。基本医疗保险统筹基金支付的重大疾病医疗费,由定点医院单独建账,按项目后付制结算,不列入定点医院的定额预算额度。

    [b]省外就诊

    因重大疾病,需转外省治疗或因工作、长期居住在外省的重大疾病患者,应填写《重大疾病异地就医报销审批表》,并提供转诊手续所需材料及病历复印件,向参保所在地社会保险经办机构提出申请。需要经参保所在地社会保险经办机构审核、批准。

    在外省就诊的重大疾病患者的医疗费用,应由基本医疗保险统筹基金支付部分,先由个人垫付,再凭有关票据、证明材料,向参保所在地社会保险经办机构申报结算。

    最高能报销50万元

    据通知,符合《海南省城镇从业人员基本医疗保险诊疗项目》、《海南省城镇从业人员基本医疗保险服务设施范围》和《海南省城镇从业人员基本医疗保险药品目录》的医疗费用,经参保所在社会保险经办机构审核批准,纳入重大疾病报销范围。

    在2012年,海南省城镇从业人员基本医疗保险已实现了全省统筹,即起付线、封顶线、报销比例全省按统一比例进行。其中封顶线全省统一为26万元,全省城镇从业人员都能享受这个待遇。

    如果患了范围内的重大疾病,医疗费这样算:在移植手术费结算当年,超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额剩余的部分,由统筹基金按照住院统筹基金支付标准给予支付,最高可支付24万元。这样一来,最高可享受50万元的报销。

    城镇居民大病医疗保险:海口6个病种可再次报销

    目前海南省居民基本医疗保险,分为海口、三亚、其它市县三个统筹区。三个统筹区筹资缴费标准不一致、起付线不同、报销比例不同、封顶线不同。

    封顶线方面,海口2012年由10万调整到12万元(含二次待遇支付最高年度支付限额为20万元);三亚2012年一档封顶线调整至15万元,二档调整至10万元。而其他市县的统筹区的封顶线仅为8万元。

    目前来说,海口已实现二次待遇支付及6种重大疾病再报销。

    [a]二次待遇支付

    二次待遇支付,是指参保人在一个年度内,因住院治疗发生的医疗费用以及门诊特殊病种,治疗的费用,经审核后进入统筹基金支付范围的医疗费用总和,扣除城镇居民基本医疗保险统筹基金已支付的费用,剩余的医疗费用列入城镇居民基本医疗保险统筹基金二次报销。

    目前,二次待遇支付适合的人群,以2013年为例:包括2011年度参加海口市城镇居民基本医疗保险并在2012年正常享受待遇的城镇居民或在校大中专学生。符合条件的参合者住院医疗费用、门诊特殊病种费用(不含普通门诊的医疗费用)医保统筹基金支付金额达到10万元的,才可报销,但前者时间为2012年1月1日至2012年12月31日,后者为2011年9月1日至2012年8月31日。

    据了解,海口门诊特殊病重包括,恶性肿瘤;慢性肾功能衰竭(血液透析治疗、腹膜透析治疗);器官移植术后(抗排异治疗)再生障碍性贫血;血友病;脑中风(偏瘫并肌力级以下);帕金森氏综合症;高血压(期)糖尿病(并发症);精神病(精神分裂症);结核病(活动期)老年性白内障(晶体植入治疗);肝胆、泌尿系统结石(震波碎石治疗);肝硬化(失代偿期);小儿脑性瘫痪(门诊康复治疗);性早熟(限未成年人)。去年又增加了红斑狼疮等。

    进入统筹基金二次待遇支付范围的医疗费用不设起付线,按80%比例支付。但设定封顶线,依据每年海口的城镇居民基本医疗保险统筹基金节余情况而设定。2013年,海口市设定的封顶线为20万元,也就是说,结算年度内统筹基金支付金额与二次待遇支付金额一共不超过20万元。

    二次待遇支付申请每年具有时间限制,如2013年的申报时间段为2012年12月1日起至2013年2月28日止。

    [b]大病再次报销

    2011年,海口市出台了《海口市城镇居民基本医疗保险重大疾病待遇支付方案》。急性淋巴细胞白血病、急性早幼细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄6种大病纳入再次报销范围内。

    这6种大病的治疗还限定了定点的救治医院,为海南省人民医院、海南省农垦总医院、海南医学院附属医院、海口市人民医院、海口市妇女儿童医院。

    在一个结算年度内,因重大疾病诊疗项目的医疗费用超出基本封顶线的部分(12万元),由住院基金按住院待遇支付标准给予支付,最高可支付10万元。也就是说,居民生大病最高可报销22万元。

    据媒体报道,在大病在病种方面,海口正考虑增加一些较为常见的恶性肿瘤,如子宫癌、乳腺癌;儿童的疾病,包括白血病、先天性心脏病等。

    如患了大病,也可以通过二次待遇支付途径进行再报销。

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