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扬州社区医院调查:分级诊疗是个美丽的神话

http://www.pharmacy.hc360.com2014年03月25日10:24 来源:医药网T|T

    【慧聪制药工业网】全国三甲医院每天接诊的患者中,近70%可到社区医院或者一二级医院接受治疗。

    三甲医院用药的依据是《医保目录》,社区医院用药的依据是《基本药物》,两者的药物品种、报销比例、治疗效果差别很大。

    老百姓看病,希望身边就有“庙”,“不排队”、“服务好”,但更重要的是,“庙”里得有信得过的“菩萨”。

    社区卫生服务机构(下称“社区医院”)会有博士给人看病?原来,从2008年2月起,扬州市规定当地数百名副主任医师以上专家定期到社区坐诊,并制定了一系列配套政策鼓励市民“看病先到社区、大病转到医院、康复回到社区”。

    “基层首诊”、“双向转诊”,这是一个堪称完美的技术路线。但是,6年过去了,许多患者来社区医院仍然并非“就诊”,而是在大医院“就诊”后,到社区医院输液、换药。与此形成鲜明对比的是——大医院依旧人满为患。

    “顶层设计”为什么没有达到理想目标?记者为此进行了调查。

    望要“庙宇”更要“菩萨”

    扬州的模式源自国家的设想——为了缓解看病难、看病贵的矛盾,全国各城市将建设星罗棋布的社区医院并实行社区医院“首诊制”、与周边大医院的“双向转诊制”,即“分级诊疗”。

    政府将希冀的目光首先投向了“地理上的接近性”——“步行15分钟就能到达社区医院”。然而,“地理接近”能否带来“心理接近”?

    家住玉器街的离休干部赵大爷是位慢性病患者,他与记者的一番交谈似乎颇具代表性:“久病成医,我可以算是‘半个郎中’了,但什么叫做‘小病’,一般人并不能够作出正确的自我判断。”

    他认为,现代医学不同于过去的“看看舌苔把把脉”,很多大牌专家诊断疾病都十分依赖专用设备,专家到了社区,仪器设备怎么跟着来呢?在社区被初诊为“大病”再转入上级医院,会不会因“二次检查”增加患者负担?还有,病人从生病到康复,经治医生的全程把握是很重要的,大病手术后转回社区,治疗方案如何“一以贯之”?

    诸如此类的疑虑归结起来就是一点——老百姓希望身边就有“庙”,“不排队”、“服务好”,但更重要的是,“庙”里得有信得过的“菩萨”。本文开头描述的“等候博士亲诊”或许正是这种“菩萨崇拜”的直接表现。

    扬州地区最大的三甲医院——江苏省苏北人民医院社区管理科科长吴丽娟,在接受采访时部分同意赵大爷的观点,她对记者表示,我们国家没有“私人医生”,但医生们却经常会习惯性地把患者称为“我的病人”,意思非常明白——这个病人的情况他最清楚;对这个病人,他有自己的对症方案。有的时候,病人相对固定地在某一医生那里接受治疗可能长达数年数十年,病人生理、心理的细微变化都有可能影响到整个治疗效果甚至影响生命安全,这不是一个简单变换诊疗场所的问题。

    吴丽娟还告诉记者,在该院挂钩支援的6家社区医院,对“下转”的康复病人会尽量通过专家坐诊的机会实现后续的“查房”,但他们的医师资源也很紧张,每周只能“派驻”专家2~3个半天,所以很多病人不愿意离开医院回到社区。

    在为专家坐诊、双向转诊叫好的同时,记者记者在采访过程中听到的更多声音是,有病都希望遇到“大菩萨”,但博士这样的“大菩萨”不可能也不应该固守在社区医院这样的“小庙”里;即使他们自己愿意放下身段,也不一定能够真正发挥作用。因此,老百姓对社区医院所寄予的希望,是让它成为能够提供便民服务项目的福利性质的辅助机构,比如,照顾孤寡老人、护理康复患者,真正意义上的“治病救人”还被认为是“正规医院”的职责。

    卫生主管部门希望通过降药价来促进社区医院的发展,为此制定了一系列“鼓励政策”,比如很多地方通过政府采购、专药专供等使社区医院的药价在很大程度上低于二级以上医院,有的地方,这一“程度”被政府强制性地用文件形式界定为“20%”甚至“零利润”。江苏省卫生厅曾测算,如果把去三级医院看病的患者合理分流到社区医院,一年下来该省患者的医药费能少花26亿元。

    但不少受访的扬州市民对记者说,很多药物的价格即便是“二级以上医院的80%”,但还是高于平价药店,实际上并无太多的优势。此外,拼命压价后的药品质量是否还有保证?

    “社区医院不是所有的药品都能比市场上便宜。”梅岭东路天星花园的朱阿姨表示理解,“社区医院也要支付房租、吃饭养人。”不过,“即使社区医院的药价比大医院低,‘开处方’还是大医院让人更放心一点。”

    一位不愿透露姓名的三甲医院医生告诉记者:“政府的设想也是大家的理想,但‘低价取胜’恐怕难以兑现或者说不能持久,因为现在很多大医院都在试图改变‘以药养医’的公众认知,药品尤其是一些可比性很强的敏感药品都在尽可能地让利,而且很多时候各种仪器设备的检查费已经可以在一定程度上支撑医院的运转,社区医院呢,靠什么‘持之以恒’?”

    为扶持社区医院,国家制定了“常见慢性病在社区就医享有优惠”、“家庭病床医保报销起步线降低”等政策,但落实情况不佳。一位业内人士告诉记者,三甲医院和社区医院的用药结构完全不同——前者的依据是《医保目录》,后者则是《基本药物》,两者的药物品种、报销比例、治疗效果差别很大。“这是问题的核心。”

    分级诊疗在扬州实行6年了,但大医院依旧人满为患,社区医院主要还是给患者轮流、换药。

    问要政策更要服务

    近年来,虽然从中央到地方各级政府都在朝着“合理分流”的方向努力,乃至大力推进医疗机构的分层服务改革,但与“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的理想格局依然相距甚远,各地似乎都没有能够找到一个万全之策。

    相关调查表明,全国三甲医院每天接诊的患者中,近70%是可以到社区医院或者一二级医院接受治疗的。苏北人民医院的数据也基本印证了这一说法。

    对政府与老百姓在分级诊疗设想上的“认识差距”,主管部门有怎样的看法?《中国经济周刊》记者就此采访了扬州市医改办副主任周长发。

    周长发告诉记者,扬州在社区医院的建设上投入了大量人力、物力并且几经改造升级。在“双向转诊”的问题上,扬州创新性地在各大医院专门成立“社区管理科”,直接负责病人的双向转诊。为了给市区数十万市民家庭建立健康档案,他们更对社区医院提出了服务上门、熟悉到人,甚至熟悉到“狗都不叫”这样近乎苛刻的要求。在工作实践中他们认识到,分级诊疗是一个渐进过程,需要政府、医院、社区、投资主体和市民群众等多方面的共同配合。

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