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“三明医改不可复制”是借口

http://www.pharmacy.hc360.com2014年12月17日11:43 来源:新康界T|T

    【慧聪制药工业网】在我国改革中,时常出现这种情况:基层已经探索出成功的改革经验,但却被以“这是特例,难以复制”为借口,延宕甚至耽误改革。农业改革,财税改革,教育改革,无不如此。其原因,有的是出于认识,有的则是出于利益。

    引起全国关注的三明医改就是如此。福建三明是全国第一个在全部公立医院实行综合改革的地级市。改革的要点,一是取消以药养医,通过招标和严格监管,挤出药品流通环节的水分和腐败;二是医务人员实行阳光工资,年薪最高一档达到25万元,并且逐年增加,以消除灰色收入的动机;三是建立医院和院长绩效考核制度,并和院长收入挂钩。改革成效十分显著:2011年到2013年,次均住院费用从4082元下降到3876元,其中个人自付费用从2193元下降到1560元,全市药品费用从9亿元下降到5.67亿元,药品费用占比从47.1%下降到28.2%,远低于全国40%左右的水平。由于药费大幅下降,医保报销比例上升,患者负担减轻,医务人员收入增加,滥用抗生素、大处方得到遏制。这都是长期以来医改孜孜以求的成就,在全国是很少见、很难得的成功案例。

    在对三明经验的总结中,不止一次出现这样的看法:“三明医改是不错,但是我们学不来”。还有的观点直接认为,三明医改“前途不明,长期持续性问题较大”。诚然,任何一个成功的改革,都需要经得起批评和拷问。相信三明医改的主事者,会以闻过则喜、虚怀若谷的态度去看待所有的争议,有则改之,无则加勉,继续完善。

    但问题是,也确实有一些看法,并不是从完善公立医院改革出发,而是借着对三明医改的讨论,要把医改引向不同的方向,甚至为在医改前靠“潜规则”吃饭的那些人打抱不平。鉴于三明医改已经具有较大影响,澄清这些似是而非的观点是必要的。

    观点一:“三明医改的领导人很强,其他地方学不来”。确实,三明市分管医改的市领导詹积富在多个岗位工作过,经验丰富,在三明医改中起了十分重要的作用。但是,三明医改也是遵循党中央、国务院的2009年6号文件,在国务院和国家部委以及福建省、三明市党委政府主要领导支持下进行的,而不是像上述观点暗示的,是哪个领导个人的主意。政治家的作用在于顺势而为。三明医改固然离不开领导同志个人的才能,但从根本上说是顺应了医疗卫生发展规律,顺应了人民群众的期盼,所以才能成功。而且,三明的领导也是现有组织体系选拔出来的,既然三明能有这样优秀的领导,其他地方没有理由做不到。

    观点二:“三明医改是政府强力推动的,不可持续”。这个观点令人费解。医改本来就是党和政府的部署,政府不推动,难道应该袖手旁观吗?不强力推动,难道要“弱力推动”吗?改革不是绣花,不是请客吃饭,而是既得利益的重大调整。三明也正是有了政府强力推动,才打破了药品流通利益链,整合了分散在各部门的管理权限,推动改革。正因为动了利益,所以出现一些反对的声音并不奇怪。

    确实,现在医改的职权分散在财政、医保、卫生等多个部门,三明市在市委市政府统筹下,加强了各部门的协作,增加了改革的动力。有人说,三明的领导很强势,在其他地方做不到。这话不对。从中央建立改革领导小组,到地方的各项事业,类似的做法比比皆是,其他地方完全做得到。南水北调、招商引资、征地拆迁,不都是“强力推动”吗?这不是能不能复制的问题,而是想不想复制的问题,只要有政治决心。

    观点三:“医院院长年薪三十万,将会有连锁反应。学校校长要不要也加到三十万,其他事业单位人员怎么办,警察怎么办?”这种臆测没有依据,它假设事业单位一定是大锅饭,这不符合事实。同是事业单位,三明医疗系统内部的收入也是拉开差距的,院长和院长不一样,医生和医生也不一样。既然医疗内部都能拉开差距,为什么不同行业之间一定要强求一致呢?

    观点四:三明医改之后仍是公立医院主导、事业单位身份,改革不可持续”。这种观点,是他自己臆想了一个“理想的医改模式”,那就是必须市场化、私有化,才算是完成了公立医院改革。按照这种标准,不管公立医院怎么改,他们都不会满意的。君不见,不要说三明这种正在探索中的公立医院改革,就算英国模式这种在世界上公认成本低,效率高的公立医院模式,不是同样被代表医药利益集团的人抹黑吗?原因无他,就是因为英国模式成本控制的最好,药品流通环节的超额利润被限制了。

    退一万步说,就算将来的医疗体制以民营医院为主,也不可能在十年八年内就实现,在相当长的时间内,公立医院仍是医疗服务主体。就算还剩一家公立医院,也得把这家公立医院办好,也就要研究如何进行公立医院改革。

    至于说三明的医生仍是事业单位身份,为什么一定要取消医生的事业单位身份才算改革成功呢?英国、法国、香港的公立医院员工,都算政府雇员,不都办得很好吗?而且,三明市实际上突破了事业单位的薪酬制度,实行医生年薪制,这是符合事业单位改革方向的。

    观点五:“由于看病便宜,小病患者去大医院,客观上削弱了基层医院的服务能力。为了控制费用,又让一批危重患者外流他市”。这是没有依据的猜测。

    首先,从数据上看,上述现象在三明并未发生。2010年-2014年前11个月,三明市职工医保每年住院人次数为56902、61088、67583、73531、67877人次,其中转外地住院就医人次分别为4469、4481、4540、5023、4717人次,所占比例分别为7.85%、7.34%、6.72%、6.83%、6.95%,转外就医基金占比分比为14.43%、13.48%、11.79%、11.73%、11.15%,不仅没有出现“危重病人纷纷流向外地”,反而转出去的病人、所用的基金占总体的比例都稳步下降。

    其次,今年1-11月,三明22家公立医院门急诊人次增长3.76%,基层医疗卫生机构门急诊人次增长9.93%。2013年,公立医院门急诊人次数增长4.18%,基层医疗卫生机构增长12.44%(数据均来自三明市卫生局网站)。也就是说,三明医改两年来,每年基层医疗机构门急诊人次数增幅都远远超过大医院,这说明更多的患者优先选择去基层看病。不知道“客观上削弱了基层服务能力”的结论来自哪里?真的客观吗?

    持这种观点的专家还认为,医院没有好药贵药了,老百姓就不在当地看病了,所以不可持续。这种说法颠倒了主次。老百姓偏爱“好药贵药”,导致严重的过度用药,这是长期以来医疗体制扭曲带来的问题,不应该迁就。应该做的是纠正医生和患者的用药习惯,而不是指责三明医改“没有好药贵药了”,这才是对人民负责的态度。

    观点六:“三明只是一个小城市,人口不到300万,如此小的样本能复制到全国吗?”那么按这种逻辑,率先包产到户的小岗村只有20户,就更无法推广了?城市规模不同,但公立医院运行机制只有量的区别,没有质的不同。三明的273万人口在世界上已经是一个小国的规模了,完全可以代表整个医疗体制。

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