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人社部医保司:力保医疗保险基金可持续

http://www.pharmacy.hc360.com2016年10月18日08:57 来源:药点T|T

    【慧聪制药工业网】10月15日,人力和社会保障部医疗保险司陈金甫司长在第26届全国医院药学学术年会暨第76届世界药学大会卫星会上发表了主题演讲,他的报告并未直接回应社会关切的医保支付标准、医保目录调整等问题,而是以大健康与医保管理为主题,介绍了现阶段医保管理的形势和思路。其实,关于医保管理改革的各种悬疑,在这些思路和理念中,也能找到答案。

    陈金甫司长报告全记录(整理版)

    本来主办方建议我讲的题目是医保政策与慢病管理,但我想药师的职责不知是慢病管理,医保的空间也不仅仅是慢病管理。

    我想从三个方面谈。首先是对大健康的认识,这涉及到多方位的战略视角和下一步工作的谋划;第二是医疗保险和医院临床用药的思考;第三是对医院临床药学的希望。

    如果把所有的支付都纳入医保范围,实际上人民是没有共建共享理念的,因为生了病反正有人为我服务,反正有人给我报销,他会去崇尚一种自我健康管理吗?更重要的是,要通过社会联动机制去化解疾病产生之源。

    大家往往会把大健康战略理解成一个目标,一个机遇,或者一个美好的向往。实际上,大健康战略是基于对现实问题的清醒认识,对解决健康问题的深刻思考,和对实现健康问题的战略安排。

    现在所有健康问题的矛盾都归结到了医院和患者,中国为什么医闹这么多,为什么看病花钱越来越多?很多问题并不仅仅是医疗服务的问题,也不仅是保障支付的问题,而是一个社会性的问题。比如环境、食品、人的生活方式,这些方面的问题都会对健康造成严重的损害,当所有这些问题都聚集到医疗的时候,我们需要多少费用,投入多大的经历去解决中国的健康问题,需要多少改革去化解这些矛盾。

    我们的医改走到今天,依然是众口难调。在今年的全国卫生与健康大会上,习近平总书记特别引用了世界卫生组织的一组分析,影响人类健康的因素中,15%是生物学因素,17%是环境因素,60%是人的生活方式,8%是医疗的因素。由此提出了把人民健康作为优先发展的战略,把健康融入所有政策,让人民共建共享,不是完全依赖于社会和政府。

    这就是大健康战略的背景,要当成一个系统化的工作去安排。我们要回顾一下,我们所做的一切是不是符合大健康的战略,比如医保,如果把所有的(医疗方式)支付都纳入医保范围,实际上人民是没有共建共享理念的,因为生了病反正有人为我服务,反正有人给我报销,他会去崇尚一种自我健康管理吗?即便我们把所有的疾病都采取全过程服务,能解决中国的健康问题吗?更重要的是,要通过社会联动机制去化解疾病产生之源。

    所以,我们要从更高层面理解大健康的概念,用社会治理、源头治理的理念去化解中国的健康问题。我认为这是解决人类健康问题的中国答案,也是医改的中国答案。

    要保证医疗保险的基础性作用,一定要保证它的可持续性。维持这种可持续性需要大家有共同的控费意识,提高基金的使用效率,而不能竭泽而渔、寅吃卯粮。

    在大健康战略中,医保是一个不可或缺的组成部分,习近平同志把医保作为中国特色基本卫生制度的基础之一。中国医疗保险的发展不仅化解了社会转型中,人民对医疗权利的需求,同时也支撑了中国医药卫生产业近20年快速发展,它是重要的筹资机制。有一句玩笑:新农合拯救了乡镇卫生院。如果没有逐步健全的医疗服务体系和医疗保障体系,我们今天谈健康中国,可能还没有那么大的底气。

    医疗保险在健康中国建设中承担着基础性的作用,但并不是全功能的开放。有些人要求,医疗保险要支付健康管理、医疗旅游、医养结合体、体检,甚至要支付戒烟的费用。实际上,他们对医疗保险的认识并不是很准。

    医疗保险有三个主要功能,第一个是在保障人民健康权益中所承担的基本社会职能,用以化解费用负担和社会矛盾。世界各国转型中最大的问题是,人的权益维护对社会安全的影响,正是基于此,中国在上世纪七八十年代,建立了全方位的社会保障体系,从而化解了社会矛盾,这是这项制度的第一责任和第一功能。正是有了全方位的社会保障体系,2008年欧债危机对中国的影响,以及当前经济下行中去产能对经济社会的影响,几乎都没有成为社会危机,民众的就业和生活没有受到很大影响。所以广场舞照跳,国庆期间旅游点照样爆满。

    第二方面的功能是在健康中国建设中,医疗服务体系的核心是基本卫生制度,基本卫生制度的筹资支柱就是医疗保险。2009年中国的卫生总费用是1.75万亿元,去年超过4万亿,其中医疗机构的医疗收入是2万多亿,这就是国民社会的医药负担。其中,个人负担29.4%,三项医疗保险资金支付了60%~70%,这个比例体现了医保基金在医疗费用筹资中的重要作用。

    我们面对两个命题:一个是我们要做大做强医保资金,保证持续稳定的筹资,用于支持医疗机构的发展,或者医疗服务的发展。但是我们面临经济下行的大环境,中国经济发展可能会经历长期“L”形,不可能是“V”形或“U”形,GDP的增长维持在6%左右。这对财政、工资,从而影响到各项社保基金,我们不可能寄希望于今后医保资金增长仍然像以前一样,保持在10%~20%的涨幅,但医疗消费增长近5年来一直在15%左右,而且因为老龄化、医疗资源均等化(成本拉伸的过程)、异地就医(成本为当地就医的5倍左右)、医药创新等因素影响,未来也不会低于两位数。要保证医疗保险的基础性作用,一定要保证它的可持续性。而这种可持续性一定不是靠增量实现的,一定是靠存量。

    这就引入了第二个命题:维持这种可持续性需要大家有共同的控费意识,提高基金的使用效率,而不能竭泽而渔、寅吃卯粮。有一个地方,曾经两年发生了基金超支,医保管理中心的主任就说,在基金没超支的时候,他求着医院院长不要再乱花钱了,基金兜不住了。但在超支之后,院长反过来求着他,能不能把欠医院的钱还了。这就说明,这是一个双赢双损的机制,以前在公费医疗的时候有过教训。

    第三个功能是第三方支付对医疗服务的外部制约和激励机制。支付方式要发挥利益调节、成本控制和资源配置的作用,但是目前还没有发挥出来,这里有深层次的原因。比如医保控费对医生有利益激励作用吗?如果采取收支两条线,医生收入不决定于医保基金收入,基金就没有调节作用。同样,医保如果跟着病人后面去付费,基金也不可能起作用。

    我们以前说,要让病人的脚去给医生投票,但当我们生病时,会依据什么选医生?按支付比例选医生?那个时候,病人没有理智选择的能力,不可能按照经济平衡原则去进行趋利性选择。按态度选医生?在真实医疗环境中,好态度的不一定是好医生,好医生没法有好态度。支付制度改革要进行机制的配置,下一步推进DRGs和按病种付费,是在诊疗规范下对质量和价格的综合设定,不只是付费的问题。

    过去的触角还停留在保障患者权益和基金平衡,还没有嵌入到医疗运行过程中,发挥医疗保险的机制性作用。同时,医疗公共治理和技术管理应该相互融合,不能相互取代。

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