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医保按病种付费 5大关键点改变着市场

http://www.pharmacy.hc360.com2017年01月19日09:43 来源:医药云端工作室T|T

    【慧聪制药工业网】2017年是又一个医药政策大年,其中“医保按病种付费”成为医药行业年度第二大热词(第一个非“国家版两票制”莫属)。1月10日,国家发改委、国家人社、国家卫计委共同发布《关于推进按病种收费工作的通知》,遴选了320个病种供各地在推进医保按病种付费时使用。

    医保按病种付费5大关键点改变着市场

    1月13日,天津人社发布《关于开展基本医疗保险按病种付费和收费试点工作的通知》,在实施公立医院改革的医保定点医院开展医保支付方式改革试点工作,首批试点病种为110种。

    冰冻三尺非一日之寒。多年来物价部门进行的按病种收费探索、人社部门进行的按病种付费(包括DRGs)探索、以及卫生部门进行的临床路径探索,都是从不同的角度走向一个目标——医保支付方式改革之按病种付费。

    医药分业是我国多年来的医改目标。始自2012年的公立医院零差率改革是我国医改中开出的一剂重要处方。从收效上看虽然在一定程度上抑制了医生开贵药,却并不能激励医生使用有成本效益的药品

    零差率改革做不到的,医保支付方式改革能做到——在医保按病种付费的制度设计下,医保基金按照患者病种对应的整体费用报销标准向定点医疗机构付费,使医疗机构在诊疗过程中发生的诊疗、药品、检查等费用真正转化为医疗机构的运营成本而非利润来源,从而改变医疗机构与医生的行为激励——在面向未来的医疗体系中,这是医保实现对民众健康管理的终极出口

    制度的变化有望带来市场主体行为的变化。医保支付方式按病种改革的关键看点如下:

    看点一:未来药企医保报销准入、市场与销售策略的紧密结合

    那么问题来了——疗效显著、具备性价比的自费药品将如何在按病种付费中撬动报销通道?而对于这些药品,医保准入的最佳策略是国家医保药品目录(窗口期太长)、省级/地市谈判(可能影响价格)还是按病种付费改革中产生的机会窗口(如何操作)?

    这需要药企报销准入、市场与销售策略的进一步融合。成功靠的不是运气、不是聪明,而是业务模式转型中的远见与韧性。

    看点二:自费药品有望通过按病种付费渠道解决报销问题

    具备成本效益的自费药品有望纳入按病种付费的结算范围,在不增加医保支付的前提下可以降低患者负担。

    此次天津医保按病种付费的推出,自费项目也有望纳入医保基金支付范围,体现在:

    1)患者在病种诊疗过程中所发生的医疗费用,包括医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用,不再按服务项目逐一累加计费收费,而是按病种费用标准进行结算;

    2)医院在病种诊疗过程中,为患者使用的医药服务项目超出医保报销范围的,按规定纳入医保按病种付费结算范围,不得以患者自费形式另行收费。

    天津的此次改革是2013年糖尿病门特按人头付费试点工作政策的延续——“三潭医院向签约糖尿病门特患者提供医疗服务,不受医疗保险三目限定”——依据这一政策,2009年之后上市的DPP-4糖尿病药物在参加该项试点改革的医院取得报销突破。

    而浙江省人社于2016年10月也在《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》意见的公告也推出类似改革方向:医疗机构应优先选择医保支付范围内的药品、诊疗项目暨服务设施。对于超出医保支付范围,其价格和疗效具有明显优势的药品和诊疗项目,可纳入按病种支付范围。

    这意味着在按病种支付的政策框架下,医保基金的管理从医疗投入管理转向医疗绩效管理。由此具备性价比的自费药品可能在国家与地方医保药品目录遴选机会窗口之外取得报销准入突破。

    看点三:医保按病种付费改革的扩展空间:远不止320个病种!

    此次国家层面遴选出来的病种为320个,但我们需要注意的是

    1)卫生部门从2009年起就开始陆续公布病种临床路径,至2016年底国家卫计委总结整理了已发布的1010个临床路径,并要求将推进临床路径管理与支付方式改革相结合;

    2)2008年北京DRGs研究范围包括650个病种,在2011年DRGs改革时挑选了医疗费用比较接近、病例数量相对集中的108个病组进行试点;

    3)2016年三明市医改办发布《关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知》,范围涵盖609个病种。

    这说明我国历年来的政策研究与实践范围早已远远超越320个病种。各地未来将推出医保按病种付费时,实践步伐可大可小。

    看点四:辅助用药、医疗器械和高值耗材面临的挑战

    如果说按病种付费对于价格和疗效具有明显优势的自费药品和诊疗项目是利好,那么对于原本在医保报销范围“治不好病,吃不死人”的辅助用药则是利空。

    这些药品在医保按项目付费的制度框架下是医疗行为中获取利润规避风险的良好选择,而在按病种付费的制度框架下则将成为医院可以节约的运营成本。

    而从天津选取的110个病种均为手术病种来看,对应的医疗器械与高值耗材也将同时受到医保支付方式改革的冲击。

    看点五:按病种付费的具体支付标准将在省级或地市层面形成

    可以注意到国家发改委、国家人社、国家卫计委共同发布《关于推进按病种收费工作的通知》中,仅仅公布病种而并未公布对应支付标准。这意味着对应的支付标准将由基金管理主体来制定,基于特定地区基金的支付能力在省级或地市级层面形成。

责任编辑:韩旭

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