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CRP、SAA、PCT黄金搭挡是贯彻 “限抗令”的重要技术保障

http://www.pharmacy.hc360.com2018年06月04日15:08 来源:火石创造T|T

  【慧聪制药工业网】数据显示,抗生素用药比例占据了儿童用药总体市场的88%。通知要求,所有医疗机构要全流程限制抗菌药使用,重点加强儿童、老年人、孕产妇等重点人群抗菌药物临床应用管理等。

  长期以来,不少医生和患儿家属的就医观念上还停留在“三素一汤”,即抗生素、激素、维生素和静脉输液。专家建议,要加快更新医生和家长的用药知识,改变理念,更加合理使用抗生素。

  贯彻落实“限抗令”的关键问题是首先要正确区分细菌还是病毒感染,抗生素对细菌有效而对病毒无效,由上海奥普生物率先提出的CS组合(CRP+SAA联检)可鉴别细菌病毒感染;PCT试验既可敏感的检测重症细菌感染又能提示是否需要用抗生素以及停用抗生素的指标,因此CRP、SAA、PCT试验常被人们誉为识别感染类疾病诊断的“新三大利器”,是贯彻落实“限抗令”的重要技术保障。下面对三大试验的临床应用分别作介绍:

  一. CRP传统试验老树开新花

  C-反应蛋白(C-reactionprotein,CRP),当人体受微生物等多种因子侵袭后,体内很快产生一种不正常的急性期反应蛋白,这种蛋白能与肺炎链球菌C-多糖体起反应。1930年Tillett和Francis首次阐述命名为CRP。

  CRP一个80多年的老试验,近年临床应用相当广泛可谓老树开新花。临床上常用于细菌和病毒感染的鉴别诊断,指导医师有针对性应用抗生素,对防止滥用抗生素,预防耐药细菌的发生有重要意义。此外在疾病过程中可作疗效观察、病情评估、预后判断、监测疾病的活动情况和严重度,病情复发转归变化均是重要指标。

  随着CRP检测技术的发展近年又有高敏CRP(hsCRP) ,其实它和普通常规CRP理化性质完全相同,是同一种物质,只是检测方法学的敏感性更高。近年相继采用超敏的技术大大提高了分析的灵敏度(检测的最低限有的为0.15~0.50mg/L)。用这些超敏感方法所测定的CRP称为超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hsCRP)。而普通常规CRP检测的最低限为5-8mg/L。

  hsCRP临床主要用于对心血管事件的的风险预测和新生儿感染性疾病的辅助诊断。这是因为新生儿的肝脏和免疫系统发育不完全,CRP的基础水平通常很低(<1-2mg/L)。而新生儿的细菌感染往往发展很快,没有足够时间产生大量CRP,所以评判细菌感染的CRP值和成人不同,>2mg/L即有参考意义。如用常规CRP5-8mg/L最低报告的敏感度不能反应出已有细菌感染的微小变化。(CRP值在0.15-5-8mg/L范围内均报告<5-8mg/L而不能区分)而hsCRP可满足新生儿细菌感染诊断的需求。

  近年已经明确炎症机制在冠心病(CHD)的发病和并发症中起重要作用,作为一种急性时相反应蛋白,hsCRP在心血管事件发生的预示和治疗后预后判断等方面有重要价值。hsCRP水平的升高与动脉粥样硬化进程相关。现在已将hsCRP作为冠心病人心血管事件发生的预测指标。

  美国波士顿心脏病专家里德克博士对28263例表观健康老年妇女,进行了三年的跟踪调查,结果发现CRP是最强的危险指标,其显著程度是胆固醇的二倍。越来越多的证据表明:隐藏在体内的炎症是引起心脏病的常见原因。里德克说:引发心脏病,炎症比胆固醇更重要,因为CRP高的人患高血压的风险性比胆固醇含量高的人高一倍。如果炎症和胆固醇同时增高,患心脏病和中风的危险性比正常人高9倍。这项传统理论的创新,国外已把CRP列为体检的一项重要指标。这些观点的提出,是对传统血脂升高是主导冠心病密切相关理论的挑战,使人们在关注血脂水平的同时,也应时刻注意你的CRP的水平。

  美国疾控中心(CDC)与美国心脏病协会(AHA)建议,可根据hs-CRP水平对患者进行心血管病危险分类:即<1mg/L为相对低危险,1.0~3.0mg/L为中度危险,>3.0mg/L为高度危险,建议给予抗炎与抗栓同时治疗,>10mg/L 表明可能存在其他感染(细菌或病毒感染)。并应在其他炎症控制以后重新采集标本重复检测。

  二. SAA十CRP鉴别细菌病毒感染检测新组合

  血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A protein SAA)是肝脏中合成的急性时相蛋白,健康人在10mg/L以下。临床应用范围更广;细菌病毒感染、心血管疾病、肿瘤、移植排异、结核、淀粉样病变、类风关等多种疾病时均增高,是辅助诊断的新试验。以感染性疾病为例,SAA检测既可辅助诊断细菌病毒感染,又可动态观察病情和疗效并能有效指导临床用药,因此被人们誉为病毒感染辅助诊断的王牌试验。虽然其主要的临床意义与CRP相仿,但SAA、CRP的组合检测更能体现优势互补,对细菌和病毒感染的诊断和鉴别诊断又多了一份依据,更能体现单项指标不能反映的临床增值意义。组合检测的特点和临床意义简述如下:

  1,SAA比CRP更为灵敏,它在病毒和细菌感染后约8h后开始升高且超过参考范围上限时间早于高于CRP,升高更早,恢复时下降更快,幅度更大。因此在轻微感染,微弱的炎症刺激SAA较CRP更灵敏。

  2,细菌和病毒感染鉴别诊断的意义:SAA在细菌和病毒感染的早期均可升高,而CRP对病毒感染时一般不增高的特点,因此两者同时检测可对早期细菌和病毒感染的鉴别诊断提供有力的数据。例如因物理因素所致的发热和病毒感染引起的感冒,两个病例同测CRP,都可能是正常结果,因而不能鉴别诊断,但加测SAA指标后,SAA增高者结合临床症状提示病毒感染的趋向性又多了一份依据,两者均增高细菌感染的可能性较大。二军大长海医院儿科蒋主任认为:在手足口病流行季节,患儿如CRP正常SAA明显增高者,结合临床可为手足口病的诊断提供了一份重要证据。特别是在婴幼儿感染性疾病的早期,细菌和病毒感染确是很难鉴别,而SAA和CRP的联合检测比单独测CRP更有独特的意义,更有利于小儿感染性疾病的早期诊断。可减少不必要的抗生素应用,有利于病人的早日康复和预防耐药细菌形成。动态监测SAA的浓度可以较好地指导临床应用抗生素,SAA迅速下降至正常是疾病好转和治疗有效的标志。

  3、SAA对冠心病风险预测的意义,SAA和hsCRP浓度的升高对预测健康人群未来发生心血管事件危险性的可能性呈正相关,因此SAA可作为心血管事件危险因素预测的评估指标。原用单一hsCRP虽有较高敏感性但特异性不高,使冠心病风险性评估预测的正确性受影响,SAA+hsCRP双重指标应用对冠心病风险性评估和预测的正确性将成倍提高。

  三. PCT重症感染的慧眼和抗生素应用的指示灯

  PCT试验的临床应用理论上最适用于严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒血症、败血症等的辅助诊断以及作为抗生素应用指导的敏感指标。此外导致PCT异常的常见疾病有:严重创伤、烧伤、持续性心源性休克、重症胰腺炎、严重的肾功能损害、肿瘤晚期以及新生儿出生的最初几天等均可见PCT增高。PCT的临床应用简单地归纳为二个方面:

  一是全身性细菌感染的辅助诊断,根据PCT结果高低来判断重症感染可能性,如<0.5ng/ml一般不可能全身性细菌感染;0.5-2ng/ml很有可能是;2-10ng/ml全身性细菌感染的可能性较大;>10ng/ml非常有可能就是重症细菌感染。

  二是抗生素的应用指导以PCT结果作为抗生素推荐的原则,PCT<0.1 ng/ml强烈反对使用抗生素;0.25ng/ml不建议使用 (取决于临床的实际情况,甚至可低于0.25 ng/ml);PCT>0.5ng/ml提示存在严重细菌感染或脓毒症,排除其他导致PCT增高的原因,则需要开始抗生素治疗;在急诊,PCT>o.25 ng/ml也可能意味着感染,如果有其他支持感染的证据则可以开始抗生素治疗。

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