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一文读懂全身麻醉

http://www.pharmacy.hc360.com2019年06月10日10:23 来源:中国医药报T|T

    【慧聪网|制药工业】很多人一生中都会有与麻醉“相遇”的机会,其中很大一部分手术需要全身麻醉,俗称全麻。对于患者来说,既希望通过麻醉感觉不到手术带来的疼痛,又希望手术之后快速清醒。对于手术医生来说,希望麻醉达到的完美状态则是:患者手术前镇静、镇痛、肌松,手术后第一时间清醒,同时恢复身体正常功能。

    现代麻醉:深肌松、浅麻醉

    镇静、镇痛、肌松,俗称全麻平衡三角。镇痛、镇静比较好理解,但肌松是什么,在麻醉中发挥怎样的作用,大众可能就不大清楚了。

    肌松,即肌肉松弛。需要通过肌松药选择性地使身体骨骼肌松弛。骨骼肌多附着于骨骼,受人体随意支配,所以也叫随意肌。神经连接着肌肉,支配其收缩,肌松药则阻断神经与肌肉间的传导,从而发挥肌肉松弛作用。

    北京协和医院麻醉科叶铁虎教授介绍,手术或急救时,必须实施人工呼吸、气管插管和其他许多操作。即使在麻醉的情况下,这些操作仍然会引起患者骨骼肌不自觉的强烈收缩,给医护人员的手术操作带来很大困难。如果强行操作,有可能会损伤患者的机体组织与脏器,不仅对抢救和手术都不利,甚至可能危及患者生命。

    这时候就必须使用肌松剂,让患者骨骼肌不再受到神经系统的支配,处于完全松弛状态,以方便医护人员操作和及时抢救。

    1942年1月23号,加拿大的两位麻醉医生第一次把肌松药用在一个腹部手术的患者身上。从这天开始,现代麻醉被视为跨入一个新的纪元:深肌松、浅麻醉时代。

    在此之前,要获得一定的肌肉松弛来满足外科手术的需求,往往靠加深麻醉。而加深麻醉会对患者循环系统、呼吸系统和机体的代谢产生明显的抑制。此外,深麻醉患者需一定时间才能醒来,睡上一宿是很常见的事。再者,对老年患者来说,加深麻醉是有困难和风险的,所以当时有麻醉禁忌的说法。

    术后残留是麻醉需解决的问题

    经历过手术麻醉的患者可能会有这样的感觉,手术之后“麻药劲”迟迟不能消退。这就是麻醉需迫切解决的问题——肌松药的“术后残留”问题。

    尽管深肌松在临床中获得了很高评价,尤其对腹腔镜手术有益,但也存在两个问题:一是术中知晓,二是术后残留。

    叶铁虎教授介绍,用了肌松药以后,如果没有给患者充足的镇静药物,患者可能术中就醒了,知道术中发生的一些情况,听到外科大夫和手术器械操作的声音,这就是“术中知晓”。术中可能发生的患者知晓,通过监测麻醉深度基本可以解决。

    术后残留则是会危及患者生命的一个重要问题。叶铁虎教授指出,肌松残留作用是术后早期各类不良事件的重要因素,可能造成呼吸道梗阻、呼吸抑制,肺部并发症增加,二氧化碳潴留,缺氧等,严重者会造成呼吸停止。

    这个问题一直到特异性肌松拮抗剂的出现才得到较满意的解决。在此之前,各国对肌松残留的调查并不乐观。2015年,我国的一个调查显示,在气管拔管时,有57.8%的患者有肌松残留。

    肌松剂和肌松拮抗剂

    肌松剂和肌松拮抗剂是“相爱相杀的一对鸳鸯”。没有肌松剂,就不存在针对它的拮抗剂;肌松剂作用于患者的神经和骨骼肌连接处,手术完成后仍“赖着不肯走”,肌松拮抗剂存在的价值就是要把赖着不走的肌松剂带走。

    各国医学界已充分认识到麻醉中肌松拮抗剂的作用。我国相关指南中强调,在应用肌松剂后应进行常规拮抗。欧洲的指南相关要求更加严格,以解决肌松残留问题。

    特异性肌松拮抗剂在我国获批应用前,临床用的是传统的肌松拮抗剂,不良反应较多,且对深肌松无效,临床应用时有诸多顾虑。特异性肌松拮抗剂的出现弥补了传统肌松拮抗剂的不足。尤其是现代外科手术的微创化、精准化及可视化发展到了一个非常高的境界,这对麻醉提出了更高要求。同时,很多患者更希望手术无痛,快速清醒。这就使得深肌松麻醉和特异性深肌松拮抗剂的应用更加普遍。

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责任编辑:胡娜

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