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葛根汤临床运用举隅

http://www.pharmacy.hc360.com2019年12月30日11:17T|T

    历代医籍中记载的葛根汤同名而不同组成者,大概七十余首,但细究其组方原则,大多化裁于张仲景《伤寒杂病论》中所载的葛根汤。其组成为:葛根(四两)、麻黄(三两,去节)、桂枝(二两,去皮)、芍药(二两)、甘草(二两,炙)、生姜(三两)、大枣(十二枚‍)。

剖析方剂

    《伤寒杂病论》曰:“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”又曰:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痓(一本作痉),葛根汤主之。”

    柯韵伯谓“此方比麻黄青龙之剂较轻。然几几更甚于项强,而无汗不失于表实,脉浮不紧数,是中于鼓动之阳风,故以桂枝汤为主,而加麻葛以攻其表实也。葛根味甘气凉,能起阴气而生津液,滋筋脉而舒其牵引,故以为君。麻黄、生姜能开玄府腠理之闭塞,祛风而出汗,故以为臣。寒热俱轻,故少佐桂芍,同甘枣以和里。此于麻桂二方之间衡其轻重,而为调和表里之剂也。故用之以治表实而外邪自解,不必治里虚而下利自瘳,与大青龙治表里俱实者异矣。”

    葛根汤实为桂枝汤加麻黄、葛根而成。麻黄之用,我们非常熟悉,其专解太阳寒水之邪;但方剂中葛根的用法则须着实考究。清代邹澍在《本经疏证》中论曰:“葛根之用,妙在非徒如栝蒌但浥(yì)阴津,亦非徒如升麻但升阳气,而能兼擅二者之长。故太阳阳明合病,自下利者(葛根汤证);太阳被下,利遂不止,脉促喘汗者(葛根芩连汤证)咸用之,盖两者之利,随胃阳鼓荡而散矣。又太阳病,项背强几几无汗恶风者(葛根汤证);太阳病,项背强,几几反汗出恶风者,亦咸用之(桂枝加葛根汤证),斯二者又良以挠万物莫疾乎风,燥万物莫炊乎火,风不兼火,能疼痛不能牵强,火不兼风,能恶热不能恶风,惟其风挟火威,火乘风势,经络之间,阴液被耗,所谓骨节屈伸泄泽者,遂不能如其常矣。然病之大体,究系太阳中风,本应项强,几几然即项强之尤者,只此一端萌芽是火,又何能舍其大体,但顾此微末哉!能鼓正阳驱遂邪风,又妙能拽带阴精,泽滋燥火者,舍葛根其谁与归!”

    笔者认为,葛根汤的组成可一分为三:其一为桂枝汤,其二为葛根,其三为麻黄。从五运六气理论来看,桂枝汤为治疗六经中风之主方,风为厥阴所主,易从少阳火化,从而形成风火相煽的局面,风火流于经络之间,耗伤津液,则会出现颈项强直、关节不利的症状,而葛根能够如天花粉一般滋阴生津,又能如升麻一样“升阳气于至阴之下,显明灭暗,致新推陈”,遍行经络而驱除邪气而有濡润经络之功。

    若无外寒束表,则为桂枝加葛根汤;若有外感太阳寒水之邪则加麻黄而为葛根汤。由此亦可推之,葛根汤治疗的病症为外感风邪而致经络阻滞、津液耗伤,症见颈项强直又兼外感寒邪者;亦可治疗阳明中风而腹泻又兼见太阳有外感者。

验案分享

    验案1腹泻便溏

    陈某,女,28岁,于2018年10月10日就诊,主诉腹泻、便溏半年余。患者于今年3月初不慎受凉,自服“风寒感冒颗粒”后,感冒症状消失,但出现便溏症状。初未在意,后来逐渐加重,多方求治,或服用补中益气方药、或服用四君子汤等,无明显效果。

    刻诊:便溏,一日2~3次,伴腹中肠鸣;患者自诉年初感冒痊愈后较病前怕冷,出汗少;舌质淡红,苔薄白;左脉沉,右关略弦。

    处方:葛根30g,麻黄10g,桂枝6g,白芍6g,生姜3片,炙甘草5g,大枣2枚。共7剂,水煎服,日一剂。嘱其服药后覆被取汗。

    预后:服药7剂,患者的症状明显减轻,遂原方去麻黄,并加防风5g、陈皮3g、白术5g,继服10剂而症状消失。

    按:验案1患者大便溏泄、腹中肠鸣,此为风邪下陷阳明之象,又兼恶寒、无汗等症状,正和葛根汤立方之意。患者初病发于感冒之后,迁延至今,病程虽久,但是没有明显的脾虚症状,所以服用补中益气、四君子等无效;后用葛根汤治疗,药证相合,效果彰显。

    验案2头痛

    王某,男,40岁,于2018年1月2日就诊,主诉头痛1周。患者1周前不慎受凉后出现头痛,近2日加重,甚则连及前额及眉棱骨。伴无汗,恶寒,鼻流清涕,浑身酸痛沉重,颈项及后背经常有拘急感,头痛甚时拘紧更重,舌质淡红,苔白略厚,脉濡。

    处方:麻黄10g,葛根30g,桂枝10g,白芍10,炙甘草5g,白芷3g,生苍术5g,生姜5片,大枣3枚。共5剂,水煎服,日一剂,一天两次,一次200ml。

    预后:服药5剂,尚有轻微症状,续服原方3剂而愈。

    按:根据验案3患者的症状表现,其与“葛根汤证”的辨证要点非常相合,仍“教科书式”患者,但治疗时因其舌苔白厚且身体酸痛困重,是尚有外感寒湿之故,故方药中加生苍术以解寒湿。

    总而言之,以上所举,不过是葛根汤临床运用的冰山一角。诚如黄煌教授所言,葛根汤除治疗腹泻、颈项强直外,尚能治疗突发性耳聋、痤疮、女性性功能低下、痛经、提神醒酒、口噤不得语、鼻炎等,但临床需辨证论治,方不失其意。

文/陈越(河南省管城片仔癀国医国药中医门诊部)

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